Contoh Surat Rujukan
Bidan Praktek Mandiri
Jln.Cenda Ruwa 02. Banjarmasin
Kepada Yth,
dr. Rusmini Kurniasih, Sp.OG
RSUD Ulin, Banjarbaru
Dengan hormat,
Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien :
Nama | : | Ny. Shinta Sulistiya Puji |
Umur | : | 28 Tahun |
Alamat | : | Jl. Yos sudarso no.12 kompleks lumba - lumba, Banjarmasin |
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
- Anamnesa : rasa sakit di abdomen, dan terjadi pendarahan yang cukup banyak setelah 6 jam melahirkan
- Pemeriksaan Fisik : Pucat, dapat disertai tanda - tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas ding serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
- Pemeriksaan laboratorium : golda : A , kadar Hb : 7 gr%
- Terapi dan obat sementara : cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L
- Misoprostol rectal 400 mg.
Atas kesediannya, saya mengucapkan terima kasih.
Banjarmasin, 15 Januari 2013
Yang merujuk,
Bidan
JALIA ABDAH, Amd.Keb
Contoh Surat Rujukan II
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth,
Dokter Gigi Drg. Yuniar dahriani siregar, Sp. PM
Di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama Pasien | : | Ny. Mawar Cempaka Putih |
Jenis Kelamin | : | Perempuan |
Umur | : | 5 Tahun |
No. Telepon | : | 0852-1272-2728 |
Alamat | : | Jl. Kasuari Ilang No. 12 Bandaran, Bandung, Jawa Barat |
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
- Anamnese
Keluhan : luka dan bercak putih di mulut kurang lebih 8 hari
Diagnosa sementara : Gingivostomatitis Herpetik Primer
Kasus : Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien tidak ingat nama obat, luka tak kunjung sembuh - Terapi/Obat yang telah diberikan : Axiclofir 500 mg
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat
rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP : 7832 64773799
Contoh Surat Rujukan III
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth,
Ts. Dr. Budi Rahardjo
Spesialis THT
Jln. in aja dulu No. 564 Pondok Indah
Semarang
Dengan hormat,
Mohon konsul dan pengobatan selanjutnya untuk Tn. Bachruddin Bagaskara, 37 tahun, anemi dengan hepatosplenomegali; hasil pemeriksaan laboratorium terlampir. Penderita telah kami beri terapi sementara .......................... dengan dosis ......................... mg.
Atas kesediaan Ts. Dr. Budi Rahardjo, kami ucapkan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Semarang, 11 Maret 2022
Hormat saya
Ttd
Dr. Heru Tri Sugiarta
Dokter Umum
Sekian dari kami tentang Contoh Surat rujukan yang kami berikan diatas tersebut dan untuk anda yang ingin tahu tentang Contoh Surat Lainnya anda bisa dapatkan dibawah ini yang sudah sebelumnya kami berikan di situ ini sebelumnya.
Posted by 19.03 and have
0
komentar
, Published at
Tidak ada komentar:
Posting Komentar