CONTOH NA PERNIKAHAN
Lampiran7 PMA No 2 Tahun 1990 -
Pasal 3 -
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG
SURAT
KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini
menerang kan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan
alias
2.
Jenis Kelamin
3.
Tempat dan tanggal lahir
4.
Warganegara
5.
Agama
6.
Pekerjaan
7.
Tempat tinggal
8.
Binti / bin
9
Status perkawinan
a.
Jika pria , terangkan Duda
Atau beristri dan berapa istrinya
b. Jika wanita ,terangkan
Perawan atau Janda
Nama istri / suami terdahulu
|
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
|
SARNITI
Perempuan
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
WIRI/JUNARIAH
Duda
Janda
Rabiah
|
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH.
CARSAM
Nip.
198104152010011021
Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 -Pasal 8
ayat (1) Hurup a –
Model N 2
KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG
SURAT
KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1.
Nama Lengkap dan Alias
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
WIRI
Pandeglang, Umur ( 45 Tahun )
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
Dengan seorang wanita :
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
JUNARIAH
Pandeglang, Umur ( 50 Tahun )
Indonesia
Islam
Ibu Rumah Tangga
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH.
CARSAM
Nip.
198104152010011021
Lampiran 9 KMA No 298 Tahun 2005 -
Pasal 8 ayat (1) Hurup c–
Model N – 3
SURAT
PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon suami :
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
II. Calon istri :
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
DENI
Pandeglang, 13-04-1988
Indonesia
Islam
Wiarswasta
Kp. Kadu Pandak RT 002 RW 08
|
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melakukan pernikahan.
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Calon suami
DENI
|
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Calon istri
SARNITI
|
Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal
8 ayat (1) Hurup c–
Model
N - 4
KANTOR DESA/KELURAH : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG
SURAT
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
WIRI
Pandeglang, Umur ( 45 Tahun )
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
|
JUNARIAH
Pandeglang, Umur ( 50 Tahun )
Indonesia
Islam
Ibu Rumah Tangga
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
Adalah benar ayah kandung dan ibu
kandung dari seorang :
1.
Nama lengkap dan alias
2.
Tempat dan tanggal lahir
3.
Warganegara
4.
Jenis Kelamin
5.
Agama
6.
Pekerjaan
7.
Tempat tinggal
|
:
:
:
:
:
:
:
|
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Perempuan
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
|
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH.
CARSAM
Nip.
198104152010011021
Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2004
-
Pasal
8 Ayat ( 1 ) Huruf e –l
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama Lengkap dan Alias : WIRI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, Umur ( 45 Tahun )
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002
RW 05
II. 1. Nama
Lengkap dan Alias : JUNARIAH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, Umur ( 50 Tahun )
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002
RW 05
Adalah ayah kandung dan ibu kandung
dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : SARNITI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 25-04-1983
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiarswasta
6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002
RW 05
Memberikan Izin Kepadanya untuk
melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : DENI Bin ATMAWIJAYA
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 13-4-1988
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiarswasta
6.
Alamat : Kp. Kadu Pandak Desa Sinarjaya Kec. Madalawangi
Demikian surat izin ini dibuat dengan
kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
|
||
I ( AYAH )
|
II ( IBU )
|
|
WIRI
|
JUNARIAH
|
Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 6 ayat (2) -
Model N-7
Gunungbatu , 28 Januari 2012
Lampiran : 7
lembar
Perihal :
Pemberitahuan Kepada
Yth
Kehendak
nikah Pegawai
pencatat nikah pada
KUA
Kecamatan/ Pembantu PPN
Di Munjul
Asalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan
melangsungkan pernikahan antara SARNITI bin WIRI dengan SARNITI pada hari Senin 30 Januari 2012
Jam 09.00 WIB, dengan Mas Kawin Rp. 50.000,- dibayar kontan
Bertempat Di Kediaman Mempelai Wanita Kp. CIsampur RT 002 RW
05
Bersama dengan ini kami lampirkan surat – surat
yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1.
Surat keterangan untuk nikah , Model N1
2.
Surat
keterangan asal usul , Model N2
3.
Surat persetujuan mempelai , Model N3
4.
Surat
keterangan orang tua , Model N4
5.
KTP Calon Suami 3 Lembar
6.
Akte Kelahiran
7.
Rekomendasi KUA Kecamatan Bantar Gadung
8.
Kartu Keluarga
Hanya dapat dihadiri dan di catat pelaksanaanya
sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Diterima Tanggal 28 Januar i2012
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN
( )
|
Yang memberitahukan
Calon
( WIRI
)
|
Saksi Perkawinan
Ky. Supardi
Ust. Warsad
Lampiran 12 PMA No.2 Tahun 1990 – Pasal – 8 Ayat ( 3 ) Huruf
b –
Model N 6
KANTOR
DESA/ KELURAHAN :
GUNUNGBATU
KECAMATAN :
MUNJUL
KABUPATEN/
KOTA :
PANDEGLANG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor:474.03/Ds.2005–01/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya :
I 1.
Nama Lengkap :
SUBI’AH
2. Bin/
Binti :
-
3.
Tempat Tanggal Lahir : -
4.
Warga Negara :
Indonesia
5.
Agama :
Islam
6. Pekerjaan
Terakhir : Tani
7.
Tempat Tinggal Terakhir : Kp.
CIsampur RT 002 RW 05
Telah
Meniggal Dunia pada Tanggal : 12-05-2001
Di : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
II 1.
Nama Lengkap :
SARNITI
2.
Bin/ Binti :
WIRI
3.
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang,
25-04-1983
4.
Warga Negara :
Indonesia
5.
Agama :
Islam
6. Pekerjaan
Terakhir : Tani
7.
Tempat Tinggal Terakhir : Kp.
CIsampur RT 002 RW 05
Adalah Suami / Istri
dari orang yang meninggal tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28
Januari 2012
Kepala
Desa/ Kelurahan Gunungbatu
MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021
PEMERINTAH
KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN
MUNJUL
PEMERINTAH
DESA GUNUNGBATU
Jl.
Raya Cikeusik~Munjul Km 06 Pandeglang 42276 Banten
SURAT KETERANGAN TUMPANG NIKAH
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Kepada Yth
Bapak Kepala Desa / Aparatur Pemerintahan Desa Cikadongdong Kecamatan Cikeusik Kabupaten
Pandeglang
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten dengan
ini memberikan surat
tumpang nikah kepada :
Nama
Lengkap dan alias : SARNITI
Jenis
Kelamin :
PEREMPUAN
Tempat
dan Tanggal Lahir : Pandeglang,
25-04-1983
Warganegara : Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan : Tani
Tempat
Tinggal : Kp.
CIsampur RT 002 RW 05 Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang.
Bin :
WIRI
Bahwa yang namanya tersebut akan melakukan
pernikahan di wilayah saudara
Numpang
Nikah Ke :
Desa
/Kelurahan : Cikadongdong
Menikah
dengan :
Nama
Lengkap dan Alias : SANI Bt
AMIR
Jenis
Kelamin :
PEREMPUAN
Tempat
dan tanggal lahir : 29 TAHUN
Warganegara : Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan : Tani
Tempat
Tinggal : Kp.
Cipaas RT …… RW …. Desa Cikadongdong Kec. Cikeusik Kabupaten Pandeglang
Binti :
AMIR
Demikian surat tumpang nikah ini dibuat dengan
sebenarnya mengingat sumpah dan janji Jabatan Saya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya, dan kepada pihak terkait untuk dapat diketahui
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH.
CARSAM
Posted by , Published at 20.06 and have
0
komentar
Tidak ada komentar:
Posting Komentar